HIV: la PrEP funziona? Tutto quello che c’è da sapere

Premessa

Abbiamo cercato di scrivere un articolo accessibile a tutt*, accurato ma comprensibile, i riferimenti scientifici sono presenti nella sezione fonti.

L’articolo sarà focalizzato esclusivamente sugli MSM, cioè maschi che fanno sesso con maschi; questa scelta non deriva dal fatto che la PrEP non costituisca una valida opzione per la prevenzione dell’HIV anche per le donne ed uomini eterosessuali o per le persone trans, ma trattare tutto insieme aumenterebbe il rischio di generare confusione su un argomento già molto complesso.

È importante ricordare che la PrEP protegge solo ed esclusivamente dall’HIV ma non dalle altre infezioni sessualmente trasmesse.

PrEP: uno strumento per ridurre le nuove infezioni da HIV

PrEP è l’acronimo di Profilassi Pre-Esposizione ed è un metodo di prevenzione che consiste nell’assunzione di farmaci da parte di persone HIV negative prima di avere rapporti a rischio, per ridurre drasticamente la probabilità di acquisire l’infezione da HIV.

L’unico prodotto al momento approvato e disponibile è una combinazione di due farmaci – Tenofovir DF ed Emtricitabina – in una sola compressa, meglio conosciuta come Truvada.

Il dibattito sulla PrEP, strumento che ha rivoluzionato la prevenzione dell’HIV, è troppo spesso confuso, disinformato e fazioso, cerchiamo quindi insieme di fare chiarezza ed analizzare alcuni degli aspetti più importanti relativi alla PrEP.

La PrEP funziona?

Sì, la PrEP funziona. Ma la vera domanda è: quanto funziona?

Una premessa che potrà sembrare banale è che come tutti i farmaci la PrEP funziona bene se viene assunta bene; i farmaci hanno il brutto vizio di non funzionare se non li prendi. Infatti, se è vero che negli studi come PROUD [1] ed IPERGAY [2] (nomi fantastici, lo sappiamo) ci sono state delle infezioni tra le persone che utilizzavano la PrEP, è anche vero che è stato dimostrato che queste persone in realtà assumevano male la PrEP, senza rispettare le dosi necessarie.

I casi, ad oggi accertati, di fallimento della PrEP in persone che la utilizzavano correttamente sono stati solo sette [3, 4], un numero bassissimo rispetto a tutte le persone che la utilizzano nel mondo. Un rischio di fallimento quindi davvero basso che ci fa dire che l’efficacia della PrEP è vicina al 100%.

Quando si parla di efficacia di un metodo di prevenzione non è semplice dichiarare certezze matematiche assolute, non perché non ci siano dati a riguardo, ma perché non si parla di esperimenti di laboratorio in cui tutto è controllato ma della vita reale delle persone. Per esempio il preservativo per l’infezione da HIV ha teoricamente il 100% di protezione (rischio teorico = zero) ma nella realtà, prendendo in considerazione tutte le variabili che entrano in gioco nella vita reale, ad esempio nel caso del preservativo il fatto che questo possa danneggiarsi o che parti del rapporto spesso non sono protette, questo 100% di protezione non è vero [5].

Pertanto la riposta che sentiamo di dare è che considerando i dati disponibili per la PreP siamo vicini al 100% di protezione dall’infezione di HIV ed è quindi sicuramente paragonabile al corretto uso del preservativo, sempre considerando esclusivamente l’infezione da HIV.

Quanta PrEP bisogna prendere?

Esistono due modalità di assunzione: giornaliera oppure su richiesta (“on-demand”).

La giornaliera consiste nel prendere una pillola di PreP tutti i giorni mentre la modalità on-demand consiste nell’assumere una doppia dose di PreP fra 2 e 24 ore prima del rapporto a rischio, una singola pillola 24 ore dopo e un’altra singola pillola 48 ore dopo.

Entrambi i metodi di assunzioni sono efficaci e permettono alla PrEP di adattarsi allo stile di vita della persona, ovviamente chi ha molti rapporti sessuali e non programmati avrà più indicazione alla PrEP giornaliera mentre per chi ha rapporti concentrati in previ periodi, ad esempio il weekend o in vacanza, sarà più indicata la PrEP su richiesta.

Per chi è la PrEP?

Non tutti hanno bisogno della PreP! La PreP è uno dei possibili strumenti di prevenzione dell’HIV ma non è il solo. Chi utilizza altri metodi di prevenzioni validi, come il preservativo, ha poca indicazione all’utilizzo della PrEP.

La PreP è invece molto utile per coloro che non utilizzano il preservativo, per qualunque motivo.

Magari perché non vogliono o perché sono consapevoli di avere difficoltà a controllarne l’uso in specifici contesti, come saune e dark room, oppure perché si fa sesso dopo aver bevuto o fumato e si è quindi meno capaci di controllarsi.

Una persona, ad esempio, potrebbe voler utilizzare il preservativo ma essere abbastanza ubriaca da pensare di aver conosciuto Mark Caltagirone e farci sesso e molto probabilmente non sarà in grado, pur volendo, di controllare l’uso del preservativo ed è qui che la PrEP costituisce una rivoluzione importante perché “sposta” il momento in cui si decide di proteggersi. Si può infatti decidere di assumere la PrEP quando si è lucidi e tranquilli mentre il preservativo va indossato al momento del sesso, momento in cui il comportamento di una persona può essere alterato per l’uso di sostanze o anche per via dell’eccitazione stessa (in pieno “ormoni in circolo”). Siamo onesti, è molto semplice dire di no “a mente fredda e ormoni spenti”, ma quando si è nel mezzo del rapporto può essere molto più complicato dire “no, senza preservativo non faccio nulla”.

Effetti collaterali

La PreP è un farmaco e come tutti i farmaci può avere, in alcuni casi, degli effetti collaterali.

Quelli più immediati e comuni sono nausea, diarrea, mal di testa, ma è anche vero che spesso si va incontro ad un fenomeno di tolleranza per cui scompaiono con l’utilizzo.

Gli effetti collaterali più a lungo termine riguardano la tossicità renale ed ossea. Entrambi questi effetti si verificano per periodi molto lunghi di assunzione, ed in ogni caso vengono monitorati durante l’assunzione della PrEP e tendono a regredire con la sospensione del farmaco.

Risvolti e protocolli PrEP

La PreP è considerata attualmente una delle quattro colonne necessarie a raggiungere l’obiettivo prefissato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per il 2030, ossia la riduzione del 90% delle nuove infezioni di HIV. Le altre tre colonne sono: il testing precoce, la terapia di tutti i soggetti HIV+ e la soppressione stabile della carica virale dei soggetti in terapia. La PreP è fondamentale in quanto agisce proprio sulla fetta di popolazione più a rischio per l’infezione di HIV, ossia quella che si espone al rischio con i suoi comportamenti sessuali, ecco perché gli Infettivologi di tutto il mondo la prescrivono considerando sempre il singolo e le sue necessità di salute sessuale.

Rispetto al grandissimo potenziale della PrEP quale metodica di prevenzione sono nate diverse diatribe di cui la principale è sicuramente quella relativa al possibile aumento delle altre Infezioni Sessualmente Trasmissibili.

Il nodo cruciale della questione riguarda il fatto che la PrEP possa spingere le persone ad utilizzare meno il preservativo e quindi ciò causerebbe un aumento delle infezioni sessualmente trasmissibili come sifilde, gonorrea, chlamydia, etc. Il ragionamento logicamente ha senso ma proviamo a fare delle considerazioni più approfondite.

Bisogna fare una importante distinzione tra aumento della presenza di infezioni sessualmente trasmesse ed aumento delle diagnosi, ma facciamo un esempio per capire meglio.

Di solito le infezioni da HIV ogni anno sono circa 3500-4000. Poniamo il caso che nel 2020 vengano registrate 10.000 infezioni da HIV. Sarebbe un dato positivo o negativo? Dipende. Se in quell’anno fossero state messe in atto intense campagne di screening allora gran parte di quelle infezioni sarebbe attribuibile non ad aumento della diffusione da HIV nella popolazione ma alla capacità di trovare quello che già c’era prima. Sarebbe quindi un dato bellissimo di cui essere felici, non spaventati. Un po’ come quando si dice che i gay sono aumentati… Sono aumentati davvero o semplicemente vediamo quelli che prima si nascondevano?

La PrEP permette di fare qualcosa di simile con le infezioni sessualmente trasmesse. Prendere la PrEP infatti non vuol dire prendere i farmaci e basta ma entrare in un protocollo che prevede controlli trimestrali per tutte le infezioni sessualmente trasmesse, ciò permette quindi di identificare e trattare le infezioni in modo tempestivo e non permetterne la diffusione.

Paradossalmente un programma PrEP ben strutturato potrebbe portare nel tempo ad una riduzione delle infezioni sessualmente trasmesse perché la PrEP ci permette di raggiungere, testate e curare, proprio quelle persone maggiormente a rischio e che, senza la PrEP, difficilmente sarebbero entrate in un programma di screening così accurato.

I dati sulla correlazione causale tra l’introduzione della PrEP e l’aumento delle infezioni sessualmente trasmesse (IST) non sono ancora definitivi anche se di certo l’argomento rappresenta uno dei nodi nevralgici della PrEP.

Quanto costa?

In Italia, a differenza di molti altri paesi, il costo della PreP e dei relativi esami di controllo è a totale carico dell’utente. Il prezzo di una scatola di Truvada (farmaco brevettato) è circa 700 euro per 30 compresse, ma non abbiate paura, fortunatamente il brevetto sul farmaco è scaduto e sono quindi disponibili farmaci equivalenti altrettanto efficaci che costano circa 60 euro e sono quelli utilizzati dai soggetti in PrEP.

Il costo degli esami varia in base al luogo in quanto in sistema sanitario è regionale e può oscillare dai 40 ai 90 euro.

Come si fa a prendere la PrEP?

Potenzialmente qualsiasi infettivologo, fatte le opportune valutazioni, può prescrivervi la PrEP e sempre potenzialmente potreste comprarla in qualsiasi farmacia.

La verità è che essendo una novità non tutti sono pronti e sul pezzo, consigliamo quindi di riferirvi a centri con esperienza sulla PrEP e che hanno attivato già dei percorsi specifici.

Se siete interessati a maggiori informazioni potete consultare il sito http://www.prepinfo.it realizzato dall’associazione Plus Onlus dove tra l’altro c’è un elenco dei centri in Italia dove è possibile rivolgersi per entrare nel protocollo PreP.

Nota finale degli autori

Ci teniamo a specificare un po’ di cose. L’articolo non ha lo scopo di “sponsorizzare” la PrEP o di disincentivare l’uso del preservativo ma semplicemente di informare. Crediamo infatti che le scelte rispetto alla propria vita sessuale siano estremamente personali e non è nostra intenzione convincervi a fare o non fare qualcosa ma non è neanche nostra intenzione giudicare moralmente qualcuno per la sua vita sessuale. Ognuno sceglie per se stesso come vivere la propria vita sessuale, l’importante è che si scelga liberamente e consapevolmente.

Se usi il preservativo e sei felice e soddisfatto della tua vita sessuale nessuno verrà mai a dirti che sbagli, che devi usare la PrEP, che sei arretrato o cose del genere; per te non cambierà assolutamente nulla se gli altri utilizzano la PrEP.

Per quelle persone che invece hanno qualche difficoltà ad usare il preservativo o che scelgono autonomamente e consapevolmente di non usarlo, la PrEP può costituire una importante e preziosa opportunità di proteggersi dall’infezione da HIV.

Non è che chi usa il preservativo è bravo e merita un premio chi non lo usa è cattivo e va giudicato come il male del mondo.

Le informazioni contenute nell’articolo non sostituiscono in nessun caso il giudizio del medico.

La scelta e le modalità di assunzione della PrEP vanno sempre discusse con un medico infettivologo. Sconsigliamo fortemente l’utilizzo della PrEP così detta “selvaggia”, cioè al di fuori di un protocollo condiviso con un infettivologo.

Dottoresso Giù featuring Manuel Maffeo

Fonti:

[1] McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet. gennaio 2016;387(10013):53–60.

[2] Molina J-M, Capitant C, Spire B, Pialoux G, Cotte L, Charreau I, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 3 dicembre 2015;373(23):2237–46.

[3] https://www.sfaf.org/…/sixth-case-of-rare-prep-failure-rep…/

(4) https://www.poz.com/…/case-ondemand-prep-failure-reported-a…

(5) Smith DK, Herbst JH, Zhang X, Rose CE. Condom Effectiveness for HIV Prevention by Consistency of Use Among Men Who Have Sex With Men in the United States: JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. marzo 2015;68(3):337–44.

 

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